Číslo projektu:..............
PŘIHLÁŠKA

ÚDAJE O ORGANIZACI:										

Jméno organizace:													

Adresa organizace:											

Telefon:						Fax:						

Registrovaná jako nadace:															

Registrovaná jako občanské sdružení: (pro výše uvedené údaje přiložte kopií statutu, popř. stanov či jiné zřizovací listiny):	

Kontakt na osobu podávající přihlášku:

Jméno:							Funkce v organizaci:				

Adresa bydliště:											

Telefon:						

Cíl organizace:

													

Informace o správní radě nebo obdobném orgánu (jména, funkce):

Počet registrovaných členů:		
Počet dobrovolníků:		
Počet zaměstnanců v hlavním pracovním poměru:		
Počet zaměstnanců ve vedlejším pracovním poměru:		

Roční příjem organizace:										

Roční výdaje organizace:										

Dotace nebo dary, které organizace obdržela v r. 2001(výše, dárce, účel):

Reference (prosím přiložte reference od dvou osob, které jsou obeznámeny s přihlášeným projektem, ale nejsou členy přihlašující organizace)

Stručný přehled činnosti organizace v r. 2001:																				

Stručný přehled plánovaných aktivit v r. 2002:																																																																																																																												

ÚDAJE O PROJEKTU:										

Název projektu:

	                     
Časový plán projektu (zahájení, ukončení):								

Celkové náklady na projekt:										
(můžete přiložit rozpočet projektu)

Manažer projektu (přiložte životopis)
Jméno:							Funkce v organizaci:				
Adresa bydliště:											
Telefon:												

Uveďte kontakt na organizace, které spolupracovaly na projektu (jméno, telefon, osoba): 

Stručné shrnutí projektu:																																																			     			                                                			                                                                                        													

Přiložte POPIS PROJEKTU (max. 3 strany strojopisu), který přihlašujete. Projekt musí odpovídat soutěžním podmínkám. Popis projektu by měl obsahovat představení projektu a informace odpovídající struktuře a) - e) hodnotících kritérií.
(V případě nedostatku místa na přihlášce uveďte odpovídající údaje na zvláštním listu.)

Zpracoval:							

Dne:								

Podpis: